ROSKA Brno - město - Vše o nemoci RS

Léčba

Léčba RS by v ideálním případě měla být schopna utlumit zánět, dovolit obnovení myelinu a zabránit ztrátě nervových vláken. Hrozba ztráty nervových vláken vedla k zásadní změně přístupu k léčbě RS v celém světě. Heslem se stalo „time is axon“ (čas je nervové vlákno) a léčebná snaha se přesunula do časných stadií RS, optimálně již po první atace podezřelé z dalšího rozvoje RS (tzv. klinicky izolovaný syndrom – CIS).

Jaké jsou reálné možnosti léčby? Které léky mají alespoň některé z těchto vlastností? Léčbu RS je možno pro přehlednost rozdělit do několika skupin podle stadia choroby:

1. Léčba akutní ataky (relapsu) nemoci.

2. Léčba dlouhodobá ve stadiu remitentním, kdy se střídají ataky a remise (úprava příznaků).

3. Léčba ve stadiu sekundární chronické progrese.

4. Léčba primárně progresivního typu nemoci.

5. Léčba maligního průběhu nemoci

6. Léčba symptomů (příznaků) nemoci v kterémkoli stadiu RS

Ad 1. Léčba akutní ataky (relapsu) nemoci

Pro léčbu akutní ataky existuje mezinárodní konsenzus (souhlas), publikovaný v roce 1999. Nově vzniklé příznaky nemoci nebo zhoršení existujících příznaků (nikoli vázané na horečku při současném infekčním onemocnění) trvající alespoň 24 hodin bez přestání má být léčeno kortikosteroidy – methylprednisolonem (preparát SoluMedrol) v celkové dávce 3–5 gramů. Celkovou dávku lze podat nitrožilně nebo ústy. Po vysoké dávce methylprednisolonu by měla následovat léčba kortikosteroidy v tabletách v postupně se snižujících dávkách. Kortikosteroidy mají velmi intenzivní protizánětlivý účinek. Snižují proto množství imunitních buněk přítomných v zánětlivém ložisku, brání rozpadu buněk nervové tkáně v místě zánětu, a jejich opakované podání brání ztrátě mozkové tkáně, jak vyplynulo z nedávných výzkumů. V případě, že je ataka závažnější a ani 5 gramů methylprednisolonu nemá dostatečný efekt, může být dále léčba doplněna jednorázovým podáním cytostatika cyklofosfamid.

Ad 2. Léčba dlouhodobá ve stadiu remitentním, kdy se střídají ataky a remise RS

Tato léčba by měla sloužit ke snížení počtu atak, snížení jejich závažnosti a ke zpomalení/oddálení postupu (progrese) nemoci.

Tato léčba prodělala v posledních 20 letech závratný vývoj. Nelze při této příležitosti nezmínit geniální přínos prof. Pavla Jedličky, DrSc., který přibližně 40 let před ostatní světovou komunitou lékařů, zabývajících se RS, přišel na to, že tuto nemoc nelze léčebně ovlivňovat jen ve stadiu akutní ataky, ale že je nutno tlumit zánětlivý proces trvale. Paleta léků, které měl k dispozici, nebyla velká, ale i s ní dosáhl řady úspěchů.

Dnes existuje pro toto stadium choroby také mezinárodní konsenzus, který se s novými poznatky dále rozvíjí. Doporučení k léčbě se odvíjejí jednak od vědeckých dat, ale bohužel také od stavu ekonomiky té které země. Léky, považované za léky první volby, které by teoreticky měly být dostupné všem pacientům v časných stadiích nemoci, jsou finančně velmi nákladné (350–450 tisíc Kč/rok léčby jednoho pacienta). Jde o interferon beta (Betaferon a Extavia, Avonex, Rebif 22 a Rebif 44), pegylovaný interferon beta (Plegridy) a glatiramer acetát (Copaxone). V novější době k těmto injekčním lékům přibyl ještě teriflunomid (Aubagio). Díky spojené práci osvícených lékařů a pacientských organizací se v roce 2012 podařilo v rámci vládního nařízení č. 307/2012 Sb. o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb zajistit zahájení biologické léčby již po první atace (CIS), která byla přeléčena standardně kortikoidy a RS byla diagnostikována jak MRI, tak lumbální punkcí.

Pro pacienty s relaps–remitentní RS, u nichž není dosaženo stabilizace i přes léčbu těmito léky první volby, máme od r.2008 k dispozici infusní lék natalizumab (Tysabri). Natalizumab má schopnost navázat se na povrch agresivních buněk a zabránit jim tak vstoupit do místa zánětu v CNS. Je proto logicky efektivní u vysoce zánětlivé RS, nemá bohužel význam u progresivní fáze, protože není schopen nahradit již jednou ztracená nervová vlákna. U tohoto léku je také popsáno velmi vzácné riziko závažné infekce CNS, která není léčitelná a může být smrtelná, proto je nutno vždy pečlivě vyhodnotit všechna pro a proti ještě před zahájením této léčby.

Dalšími léky druhé volby jsou fingolimod (Gilenya) a dimethyl fumarát (Tecfidera). Posledními léky schválenými pro úhradu v ČR jsou monoklonální protilátky alemtuzumab (Lemtrada) a ocrelizumab (Ocrevus - i pro progresivní RS), a také Mavenclad (kladribin - derivát adenosinu - tabletová forma)

Pokud není možné zavést léčbu těmito drahými léky, existuje mezinárodní konsenzus pro další možnosti léčby, a těmi jsou intravenózní imunoglobuliny (které se cenou výrazně neliší od interferonu beta a glatirameracetátu) a často se podávají ženám po porodu, kdy mají tyto ženy vysazenou léčbu a hrozí zvýšené riziko atak, anebo azathioprin (Imuran, Azaprine). Přestože azathioprin patří do arzenálu léků užívaných v léčbě RS již více než 30 let, teprve v r. 1997 byla publikována studie, která zkoumala jeho vliv na výskyt nových zánětlivých ložisek na MRI a která prokázala, že je schopen snížit nárůst postižené bílé hmoty o 57 % – tedy velmi dobrý výsledek, uvážíme–li cenu léku. (Pokud pacient nesnáší azathioprin, lze užít léky s podobným mechanismem účinku – cytostatika methotrexát, cyklosporin A, cyklofosfamid.)

Mezinárodní konsenzus dále říká, že léčba by měla být započata co nejdříve, aby se předešlo nevratným změnám na nervovém systému pacienta s RS.

O současném stavu (2016) léčby relaps-remitentní RS pojednává tento článek.

Ad 3. Léčba ve stadiu sekundární chronické progrese

Pro toto stadium již neexistuje žádný mezinárodní souhlas. Toto stadium se vyznačuje menším výskytem zánětlivých změn, ale větší mírou degenerace, tedy především ztrátou nervových vláken a od ní se odvíjející trvalé invalidity. Jestliže je zde méně zánětu, nelze také předpokládat, že léky z obou předchozích skupin budou tak účinné i v tomto stadiu, protože jde především o léky protizánětlivé. Žádné léky s jednoznačnou schopností ochránit před zánikem zbylá nervová vlákna nejsou zatím bohužel k dispozici, ačkoli se pracuje pokusně s některými neurotrofními faktory (tedy faktory, které udržují při životě zdravou tkáň).

Jediné, co v tomto stadiu umíme, je potlačit ještě zbytek zánětu, proto se postupuje podle studií, které prokázaly určitou úspěšnost při použití následujících léků:

• pulsní léčba methylprednisolonem v kombinaci s cyklofosfamidem (pulsy se rozumí opakované podání velkých dávek v určitých časových intervalech) – tato léčba byla u nás zavedena v r. 1993, ihned po uveřejnění zprávy z Harvardské univerzity o úspěšnosti tohoto schématu. Režim je dobře snášen, zpočátku jsou infuse podávány jednou měsíčně, později se intervaly prodlužují, takže tímto způsobem lze nemoc udržet stabilizovanou i 5 let.

• pulsní léčba mitoxantronem a methylprednisolonem nebo samotným mitoxantronem v různých dávkovacích schématech – režim je určen pro rychle se zhoršující případy nemoci, protože mitoxantron je ve svém použití omezen celkovou podanou dávkou.

• intravenózní imunoglobuliny podávané jednou měsíčně

• methotrexát (nebo jiná imunosupresiva) v malých dávkách.

• interferon beta, který však je částečně účinný pouze na samotném počátku sekundární progrese v případě, že se u pacienta ještě vyskytují ataky.

Jak cyklofosfamid, tak mitoxantron i methotrexát jsou léky užívané v léčbě nádorových onemocnění, jde o cytostatika. Jsou velmi účinné v likvidaci imunitních buněk, které se účastní zánětu při RS, přitom jejich dávky jsou mnohonásobně nižší, než je zvykem u léčby nádorových onemocnění, takže i jejich vedlejší účinky jsou oslabeny na únosnou míru. Likvidace zánětu i v tomto stadiu znamená umožnění alespoň nějaké obnovy tkáně, i když to není tak masivní jako v remitentním stadiu. Je však třeba odpovědně posoudit, zda zavedená léčba pacientovi pomáhá, a pokud ne, po půl roce ji přerušit, aby se zbytečně nehromadily nežádoucí účinky léků bez jakéhokoliv efektu! Ve stadiu chronické progrese je třeba zdůraznit rozhodující úlohu rehabilitace, která má za úkol zachovat funkční schopnosti pacienta s RS na co nejlepší úrovni.

Ad 4. Léčba primárně progresivního typu nemoci

Zdá se, že RS, která se projevuje pozvolným nárůstem invalidity bez jasných atak nemoci, má trochu jiný podklad, než klasická forma s atakami a vznikem trvalé invalidity až po řadě let. Zřejmě je od počátku přítomna hlavně degenerace nervové tkáně s daleko menší účastí zánětu, proto je snadno pochopitelné, že běžné protizánětlivé léky účinné u remitentní formy nemoci zde nemají valného efektu, i když stojí za to je vždy vyzkoušet.

Ad 5. Léčba maligního průběhu nemoci

Pro rychle probíhající chorobu, která hrozí časnou invalidizací nemocného, se rýsují také určité léčebné možnosti. Jde stále ještě o experimentální metody, ale předběžné výsledky u zhruba 400 pacientů po celém světě (z toho 42 v ČR) ukazují určité perspektivy. Jedná se o metodu, při níž je pacientovi zahuben celý jeho imunitní systém poté, co se mu odeberou jeho vlastní kmenové buňky, které se zamrazí a po zahubení imunitního systému se pacientovi vrátí do organismu, aby umožnily vývoj nového imunitního systému. Předpokládá se, že dojde k jeho novému nastavení, které nemusí obsahovat schopnost vyvinout RS. Dříve se kmenové buňky odebíraly z kostní dřeně, metoda se používala u některých zhoubných onemocnění a je známa jako transplantace kostní dřeně. Jde o transplantaci autologní, to znamená, že kmenové buňky pro vývoj imunitního a krevního systému jsou odebrány pacientovi samému a jemu posléze navráceny. Není tedy třeba hledat dárce ani bojovat s nedostatečnou tkáňovou slučitelností. To s sebou ovšem nese i možnost, že se z vrácených buněk vyvine původní onemocnění. V praxi by to znamenalo, že dojde k relapsu nemoci. Tato experimentální metoda je zatím všude na světě vyhrazena pro ten typ onemocnění, v jehož léčbě selhaly všechny běžně používané léčebné metody. Měla by se však pacientovi nabídnout dříve, než dojde k poškození nejdůležitějších hybných funkcí. Protože jde opět o formu protizánětlivé léčby, naděje na úspěch je tím větší, čím vyšší je aktivita nemoci. Současné doporučení pro tuto léčbu zahrnuje pacienty s velmi agresivní RS, nejlépe do pěti let délky trvání RS a ještě zachovanou schopností chůze alespoň 100 metrů bez opory a bez zastavení.

Ad 6. Symptomatická léčba

V ČR jsou zatím pro symptomatickou léčbu při RS schváleny některé přípravky, které ovšem nepodléhají úhradě ze zdravotního pojištění.

Sativex - sprej s výtažkem konopí setého (Cannabis sativa) - obsahuje THC a CBD, je účinný pro snížení spasticity

Konopí k léčebným účelům: Ačkoliv ministr zdravotnictví MUDr. Svatopluk Němeček léčebné konopí podporuje, je zatím jeho oficiální využití v ČR v plenkách. Jeho předpis je vázán na elektronický recept a distribuuje ho jen několik lékáren. Celá agenda zde. Cena dle SÚKL cca 90 Kč / 10 g.

Fampyra - fampridin (4-aminopyridin) - tabletový lék, používá se pro zlepšení chůze pro pacienty s EDSS 4 - 7.

Baclofen - léčba spasticity - úhrada ze zdravotního pojištění s doplatkem. Perorální užití nebo baclofenové pumpy.

Botox (botulotoxin) - léčba svalových dystonií, lze i při potížích s močovým měchýřem - úhrada ze zdravotního pojištění s doplatkem. Injekční podání do svalu nebo do stěny močového měchýře.

Novinky ve výzkumu a v léčbě

V EU (a tedy i v ČR) jsou schváleny i další nové biologické léky, které však dosud čekají na schválení úhrady.

Zinbryta (daclizumab)

Glatirat a Remurel (generika copaxonu)

Veškeré dostupné novinky z výzkumu, klinických studií atd. můžete najít na této přehledné stránce.

Příspěvky

Psychoterapie

1. 6. 2015

Obecně o psychoterapii

Psychoterapie tu není od toho, aby za pacienta „řešila problém“, nebo aby mu dávala rady do života. Spíš má člověku pomoci, aby si souvislosti svých potíží uvědomil a naučil se svůj vlastní potenciál využívat efektivněji. V užším smyslu jde o změny postojů, o sebeuvědomění a rozvinutí aktivního přístupu k léčbě a vytvoření nového zdravějšího životního stylu s respektem k nemoci a k sobě samému.

Renáta Malinová (psychoterapeutka působící na Neurologické klinice 1. LF UK a VFN)